医院-社区-家庭联动式延续性护理照护模式的构建及在COPD患者中的应用

作者简介：李恩慈（ １９７６－ ），女，本科，副主任护师，科护士长 ．　 收稿日期： ２０２１－０３－２０　 基金项目：温州市科学技术局科技计划项目，编号 Ｙ２０１７０４７３医院  社区  家庭联动式延续性护理照护模式的构建及在 犆犗犘犇 患者中的应用李恩慈，王牡丹，陈连国，周慧洁，程恒金，邵赛丹温州市人民医院，浙江温州 　３２５０９９摘 　 要：目的 　 观察医院  社区  家庭联动式延续性护理照护模式在 ＣＯＰＤ 患者中的应用效果。方法 　 医院信息工程科搭建延续性护理服务平台，利用该平台将医院  社区  家庭联动式延续性护理照护模式应用于 ＣＯＰＤ 患者。比较实施医院  社区  家庭联动式延续性护理（观察组）患者与接受常规出院护理（对照组）患者的自我管理量表得分及出院后 ６ 个月的再入院情况。结果 　 观察组自我管理量表得分高于对照组，出院 ６ 个月后再入院率低于对照组，差异均有统计学意义。结论 　 实施医院  社区  家庭联动式延续性护理可提高患者的自我管理能力，减少再入院情况。关键词：联动式；延续性护理；慢性阻塞性肺疾病；医院；社区；家庭 　　ＤＯＩ ：１０．３９６９ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１９８７５．２０２２．０３．０１２中图分类号： Ｒ１９７．３２３．２　　　 文献标识码： Ａ　　　　 　 文章编号：１６７１９８７５ （ ２０２２ ） ０３００５００３　　 延续性护理是指患者在出院后得到的连续、协调的护理服务 ［１ ］ 。在传统的延续性护理服务中，电话随访是其主要形式，但容易受到相关因素限制，无法实现护理从出院到居家康复阶段的“无缝”对接。且传统的延续性护理服务在实践中多存在主管医生参与率低，家庭主要照顾者健康护理能力弱，患者依从性不高，护患互动不足等问题。近年来，越来越多的延续性护理与互联网相结合，相关手机 ＡＰＰ 的应用，不仅改善了延续性护理的质量，满足了患者对延续性护理服务内容和方式的需求 ［２ ］ ，还有效利用了各级别护理资源，提高了患者受益程度。随着我国老龄化进程的推进和空气质量的下降，ＣＯＰＤ 发病率呈逐年上升的趋势 ［３ ］ 。本研究搭建信息化延续性护理服务平台，在ＣＯＰＤ 患者中应用医院  社区  家庭联动式延续性护理照护模式，医院与社区联动，进行家庭访视，取得了较好成效。现报告如下。１　 方法本研究经温州市人民医院伦理委员会审查批准［批件号：伦审（２０１７ ）第（ １０７ ）号］。１．１　 组建延续性护理照护团队团队由 ２ 名医生和 ７ 名专科护士组成，并辅以营养科、药剂科、康复科和心理科人员各 １ 名以及若干名社区医护人员。 １ 名高年资护士主导线上随访及健康教育、家庭访视，医院其他医护、医技人员主要负责健康宣讲、远程咨询和会诊、上门访视、电话随访、健康信息库管理等；社区医护人员主要负责健康信息库数据录入、健康教育、电话随访、上门访视等。１．２　 搭建延续性护理服务平台医院信息工程科自行研发“爱在行走” ＡＰＰ ，搭建延续性护理服务平台。该平台依托医院网页、微信公众号，点击“诊疗服务”，患者可进入“延续照护团队”界面，在个人中心模块注册账号，登录后即可开始使用平台九大模块功能。“爱在行走”品牌介绍模块：介绍延续性照护模式品牌 ＬＯＧＯ 的象征意义、延续性护理服务愿景。个人中心模块：包含患者基本信息、个人联系方式、社区属性选择和登录安全设置。自我监测模块：患者在家中或社区测量血压、血糖后的数据可以在本模块录入，系统会依据数据进行自动判断，并以不同颜色提示，蓝色代表正常、黄色代表临界状态、红色代表异常，平台自动存储监测数据，系统会按月、季度、年呈现曲线图以供分析。专科护士指导模块：患者出院后如有疑问可以在此模块进行提问，将有高年资专科护士于 ２４ｈ 内答复，并进行健康管理指导；遇到未回复的问题，后台会自动统计信息并通过短信的形式提醒值班专科护士及时回答；此模块还具有预约授课功能，系统会根据预约课程的对象、人数、需求等内容，指派对应的专科护士到社区给予实地授课、实操指导。家庭访视预约模块：在预约界面，患者可以选择相应的服务项目，填写相关资料后，后台立即会收到会诊请·０ ５·护理与康复 ２０２２ 年 ３ 月第 ２１ 卷第 ３ 期